各有關單位：
現將《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。
上海市醫療保障局
2021年1月8日
上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則
為了保證本市城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保”）的實施，根據《上海市人民政府關于印發〈上海市城鄉居民基本醫療保險辦法〉的通知》（滬府規〔2020〕30號，以下簡稱《城鄉居民醫保辦法》），制定本細則。
一、適用對象
（一）《城鄉居民醫保辦法》所稱的“其他基本醫療保險”包括本市及外省市職工基本醫療保險、外省市城鄉居民基本醫療保險。
（二）《城鄉居民醫保辦法》所稱的“具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒”具體包括：
1．本市戶籍的18周歲及以下人員；各類中等學校在冊在籍學生，以及19至20周歲的持《中華人民共和國殘疾人證》、仍在進行大病醫療的輟學人員，或者在本市或外省市就讀的復讀生。
2．持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的18周歲及以下子女，以及各類中等學校在冊在籍學生。
（三）《城鄉居民醫保辦法》所稱的“根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規定的，已在本市就讀、居住的，具體包括：
1．由本市動員分配支援外地建設的支內（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續，已報入本市戶籍，且無醫療保障的人員。
2．本市戶籍人員（在滬軍人、學生集體戶口等除外）的外省市戶籍配偶，暫未報入本市戶籍，且無醫療保障的人員。
3．持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的配偶，且無醫療保障的人員。
4．本市戶籍人員（在滬軍人、學生集體戶口等除外）的外省市戶籍子女中，暫未報入本市戶籍的中小學生和嬰幼兒。
5．持有上海市海外人才居住證的人員以及在滬入選中央或本市“千人計劃”的海外人員，其未就業配偶及未滿18周歲或高中在讀的子女。
6．持有《外國人永久居留證》的未就業人員。
7．持有《上海市人力資源和社會保障局“具有本市戶籍留學人員其持外國護照子女”享受優惠政策證明》的本市戶籍海外留學人員，其持外國護照的未滿18周歲或高中在讀子女。
8．本市戶籍人員（在滬軍人、學生集體戶口等除外）的配偶及未滿18周歲或高中在讀的子女，且持有《港澳居民居住證》、《臺灣居民居住證》的人員。
二、登記繳費
（一）參保人員按照登記繳費期次年末的實際年齡的繳費標準繳費。
（二）已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員，以及享受民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟對象和低保家庭成員（含散居孤兒和困境兒童基本生活保障對象），無需辦理參保登記繳費手續。
（三）參保人員在登記繳費期內提出退保的，個人繳費部分可以退還本人；在城鄉居民醫保待遇享受期內，不辦理退費、退保手續。
三、待遇享受
（一）參保人員在集中登記繳費期內完成繳費的，可在參保年度內享受城鄉居民醫保規定的醫療保險待遇。
（二）參保人員在參保年度內享受其他基本醫療保險待遇的，不再重復享受本市城鄉居民醫保待遇。
（三）符合條件的新生兒登記繳費后，城鄉居民醫保待遇從出生之日起享受。
（四）新報入本市戶籍人員、新達到《上海市居住證》標準積分人員的配偶和子女，以及首次符合參保條件的可以參照適用人員等，城鄉居民醫保待遇從登記繳費完成的次月1日起享受。
四、就醫管理
參保人員可到本市基本醫療保險定點醫療機構就醫。
根據有關規定，參保人員辦理異地就醫備案手續后，可以在開通異地就醫直接結算的外省市醫保定點醫院直接結算。
五、零星報銷
（一）參保人員在外省市長期居住的，經市醫保中心或區醫保中心確認后，在當地醫保定點醫療機構發生的符合城鄉居民醫保規定的醫療費用，可以申請報銷。
（二）參保人員在本市因院前急救、就醫憑證報損、報失期間醫療費用先由參保人員現金支付，事后可憑有關資料向醫保業務服務窗口申請報銷符合城鄉居民醫保規定的醫療費用。
六、其他
（一）參保人員暫不執行職工基本醫療保險關于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規定。
（二）參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發生的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。
（三）參保人員大病保險，按照《上海市人民政府辦公廳關于印發〈上海市城鄉居民大病保險辦法〉的通知》（滬府辦發〔2016〕58號）的有關規定執行，由醫保部門委托承辦的商業保險機構經辦，具體就醫管理辦法參照《城鄉居民醫保辦法》的有關規定執行。
（四）全日制大學生醫療保險的具體操作辦法，按照現行有關規定執行。
（五）本實施細則自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。
